Dotazník asobi

    Kontaktné údaje:

    Meno a priezvisko dieťaťa:

    Fotografia:

    Dátum narodenia dieťaťa:

    Typ školského zariadenia, ktoré dieťa navštevuje a ročník:

    Názov a adresa školy / škôlky, ktorú dieťa navštevuje:

    Adresa trvaleho bidliska

    Ulica a číslo domu:

    PSČ:

    Krajina:

    Mesto:

    Korešpondenčná adresa:

    Korešpondenčná adresa:

    Ulica a číslo domu:

    PSČ:

    Krajina:

    Mesto:

    Rodič údaje:

    Meno a priezvisko rodiča:

    Tel. kontakt:

    Kontaktný mail:

    Dátum vyplnenia dotazníka:

    Úvod:

    Boli dieťaťu niekedy stanovené diagnózy ako napr. Dyslexia, Dysgrafia, Dyspraxia, ADHD, ADD alebo iné? Ak áno, aké?

    Prítomné symptómy a ťažkosti – čo vnímate u dieťaťa ako problém?

    Uveďte prosím relevantné informácie ohľadne zdravia dieťaťa - aké medikamenty v minulosti a v prítomnosti užíva/užívalo? Užíva nejaké lieky dlhodobo? Ak áno, uveďte ich bližší popis.:

    Časť neurológia:

    Mal niekto z rodiny ťažkosti podobného charakteru, alebo poruchy učenia, poruchy správania, neurologické alebo psychiatrické ochorenia?:

    Bolo dieťa počaté prirodzene, alebo pomocou umelého oplodnenia?:

    Objavili sa počas tehotenstva nejaké zdravotné problémy? Napr. vysoký krvný tlak, prílišné zvracanie, riziko potratu, vážne vírusové ochorenia, vysoká emočná záťaž, stres a iné? Ak áno, prosím uveďte.

    Označte prosím všetky skutočnosti, ktoré sa na vás vzťahujú:

    V ktorom týždni tehotenstva sa dieťa narodilo? Napíšte prosím dátum plánovaného termínu pôrodu.:

    Bol pôrod nejakým spôsobom nezvyčajný alebo náročný po akejkoľvek stránke?:

    Popíšte prosím svojimi slovami priebeh pôrodu od jeho začiatku až po narodenie dieťaťa.:

    Keď sa dieťa narodilo, koľko vážilo a meralo?:

    Dialo sa po pôrode niečo neobvyklé? Napr. dieťa malo deformácie lebky, prudké krvácanie, krvnú podliatinu alebo výron, ťažkú novorodeneckú žltačku, biely povlak na koži, príp. si vyžadovalo nejakú intenzívnu starostlivosť (napr. inkubátor)?:

    Malo dieťa v prvých 13-tich týždňoch ťažkosti so saním, častým zvracaním jedla, kolikou, alebo iné ťažkosti s kŕmením?:

    Bolo dieťa kojené?:

    Bolo dieťa v období od narodenia do 18 mesiacov veľmi živé, aktívne, náročné a vyžadovalo si minimálnu potrebu spánku sprevádzanú častým plačom?:

    Prešlo dieťa štádium plazenia na brušku? Ak áno, v akom veku?:

    Prešlo dieťa štádium štvornožkovania? Ak áno, v akom veku?:

    V akom veku začalo dieťa samostatne chodiť?:

    V akom veku začalo dieťa hovoriť prvé slová?:

    V akom veku začalo dieťa používať prvé vety (dve slová)?:

    Bol rečový vývin dieťaťa oneskorený alebo inak špecifický?:

    Trpelo dieťa v prvých 3 rokoch života na akékoľvek ochorenie sprevádzané vysokými teplotami a/alebo kŕčmi? Ak áno, uveďte prosím bližšie podrobnosti.:

    Ktoré z týchto detských chorôb dieťa prekonalo?:

    Prekonalo dieťa nejaké chirurgické operácie? Ak áno, prosím popíšte.:

    Prekonalo dieťa nejaké zlomeniny? Ak áno, prosím popíšte.:

    Prekonalo dieťa niekedy úraz mozgu, alebo akékoľvek iné úrazy (vrátane vybitia zubov, alebo silných nárazov a úderov)? Ak áno, prosím popíšte.:

    Existuje nejaký lekársky problém, ktorý obmedzuje fyzickú aktivitu dieťaťa? Ak áno, prosím popíšte.:

    Vyskytol sa po ktoromkoľvek očkovaní u dieťaťa nejaký zdravotný, či psychický problém? (napr. nevoľnosti, choroba, psychický nekľud, zvýšená plačlivosť, úzkosť alebo zmeny v správaní).:

    Malo dieťa ťažkosti naučiť sa obliekať (zapínať gombíky, zaväzovať šnúrky, uvedomovať si poradie jednotlivých častí oblečenia, atď.)?:

    Cmúľalo si dieťa palec, alebo prsty po 5. roku života? Ak áno, na ktorej ruke?:

    Býva vášmu dieťaťu nevoľno pri cestovaní? Ak áno, v akom dopr. prostriedku?:

    Má dieťa problémy s čítaním?:

    Má dieťa problém s písaním?:

    Má dieťa problém s koncentráciou? Dokáže sa sústrediť len veľmi krátku chvíľu?:

    Malo nejaké ťažkosti naučiť sa poznať čas z ručičkových hodín? V akom veku sa to naučilo?:

    Bolo pre neho ťažké naučiť sa jazdiť na bicykli?:

    Trpelo dieťa častými ochoreniami typu ORL (uši, nos, hrdlo) – časté zápaly priedušiek, nádchy, zápaly uší?:

    Malo alebo má dieťa ťažkosti pri chytaní lopty, urobiť kotúľ, stojku, alebo ho vnímate ako neobratné?:

    Je Vaše dieťa dieťaťom, ktoré nedokáže v kľude sedieť, akoby malo v nohaviciach mravce (stále sa mrví, neobsedí) ?:

    Robí dieťa veľa chýb pri prepisovaní textu z knihy či z tabule?:

    Zamieňa si pri písaní niektoré písmená, alebo určité písmená alebo slová vynecháva?:

    Ak sa vyskytne náhly, neočakávaný hluk, alebo pohyb, reaguje dieťa nejako prehnane?:

    Časť 2 - ostatná anamnéza:

    Dieťa trpelo alebo naďalej trpí na:

    Prekonalo dieťa v minulosti alebo trpí v súčasnosti na niektoré z nižšie uvedených ušných, nosných alebo krčných problémov? Ak áno, prosím označte.:

    Uveďte, ktoré mandle boli vybraté:

    Trpelo/trpí dieťa alergiami? Ako áno, uveďte akými.:

    Trpí dieťa potravinovou intoleranciou? Ako áno, popíšte bližšie.:

    Máva bolesti hlavy? Ak áno, ako často?:

    Máva bolesti brucha? Ak áno, ako často?:

    Časť 3 - vývin

    Bol vývin motoriky oneskorený?:

    Prekonalo dieťa opakujúce sa zápaly uší?:

    Absolvovalo dieťa vyšetrenie zvané Tympanometria?:

    Absolvovalo dieťa vyšetrenie zvané Audiometria?:

    Existuje nejaký problém so sluchom, ktorý nemôže byť vyriešený pomocou laryngológie?:

    Prijímanie sluchom

    Krátko udrží pozornosť?:

    Je ľahko vyrušiteľné?:


    Je precitlivelé na zvuky?:

    Niekedy neporozumie správne otázke?:


    Zamieňa si podobne znejúce slová ?:

    Často si vyžaduje opakovanie otázky, alebo povedaného?:

    Nedokáže vykonať inštrukcie, pokiaľ ich je niekoľko za sebou (napr. „choď do izby, obuj si papučky a prines mi knižku, čo leží na stole“)?:


    Úroveň energie

    Večer býva veľmi unavené?:


    Expresívne počúvanie

    Má plochý a monotónny hlas?:

    Má slabú slovnú zásobu?:

    Chabá vetná štruktúra (vyjadruje sa jednoducho)?:

    Má slabé porozumenie pri čítaní?:

    Ťažko nachádza slová aby sa vyjadrilo?:

    Slabé vnímanie času, priestoru, hodnoty peňazí?

    Slabé organizačné schopnosti?:

    Nesprávny úchop pera?:

    Píše škaredo?:


    Expresívne počúvanie

    Bolo dieťa vyšetrené pre ťažkosti so zrakom?:

    Má dieťa problémy so zrakom, ktoré nemožno korigovať okuliarmi?:

    Nosí / nosilo dieťa okuliare?:

    Bolo dieťaťu niekedy diagnostikované škúlenie?

    Absolvovalo dieťa zákrok u očného lekára?:

    Uveďte podrobnosti::

    Prižmuruje, alebo zatvára dieťa oči pri jasnom svetle, alebo zle znáša blikajúce svetlo?:


    Správanie a sociálna prispôsobivosť

    Má nízku sebadôveru?:

    Ťažko si nachádza kamarátov?:

    Má sklon k unikaniu pred ostatnými - radšej trávi čas samo?:

    Má nízku motiváciu, nezáujem o prácu v škole/škôlke?:

    Je dieťa ľahko podrážditeľné?:

    Často sa túli – potrebuje fyzický kontakt?:

    Potrebuje časté prestávky pri práci?:

    Často sa striedajú tzv. „dobré a zlé“ dni (v škole, doma)?:

    Neznáša visačky na odeve?:

    Výrazne potrebuje rutinu (stály režim, pravideľnosť, na ktorú je zvyknuté)?:

    Často si zapcháva uši?:

    Je precitlivelé na dotyk?:

    Je precitlivelé na vône?:

    Zvykne často sedieť na kolenách aj na stoličke?:


    Motorika

    Často zakopáva, potkýňa sa, alebo naráža do prekážok či nábytku?:

    Radšej pracuje v stoji než v sede?:

    Hrbí sa zvyčajne sa pri sedení?: